Taller de

Facturación de Servicios de Salud en Colombia

en el Marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Ley 9 de 1979

Sistema Nacional de Salud

La Ley 9 de 1979 tenía como propósito principal establecer las bases para la organización del sistema de salud en Colombia, promoviendo la salud pública y el bienestar de la población. ; definió la estructura de los servicios de salud, dividiendo las responsabilidades entre el Estado, las entidades públicas y privadas, y la comunidad, la Ley 9 de 1979 hizo énfasis en la salud pública, promoviendo campañas de prevención y control de enfermedades, así como programas de atención primaria.

Fuente de Financiación : Presupuesto Nacional

Una parte significativa de los recursos para la atención en salud provenía del presupuesto del Estado, que asignaba fondos a los diferentes niveles de atención y a las entidades públicas de salud.

Fuente de Financiación : Recursos Propios de los Hospitales

Los hospitales también podían generar ingresos a través de la prestación de servicios médicos y hospitalarios. Esto incluía cobros a pacientes, seguros privados y, en algunos casos, servicios prestados a entidades externas.

Fuente de Financiación : Subsidios y Ayudas

Se contemplaban subsidios y ayudas específicas para financiar programas de salud pública y atención a grupos vulnerables, aunque la implementación era desigual.

Objeto del Sistema

Garantizar los Derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten.

Servicio Público de Seguridad Social

La Seguridad Social es un servicio Público Obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado y que será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidos en la Ley.

Sistema de Seguridad Social Integral

Sistema de Seguridad Social Integral ordenará las instituciones y los recursos necesarios para Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del principio constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad económica suficiente accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral.

Ley 100 de 1993

Sistema General de Seguridad Social en Salud

La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.

Articulo 57 de la Ley 100 de 1993

Los Afiliados al Sistema

Todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados.

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Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el capítulo I del Título III de la presente Ley.

Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Subsidiado de que trata el artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana.

Los participantes Vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.

Articulo 162 de la Ley 100 de 1993

Plan de Salud Obligatorio

Se crean las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio, Este Plan permitirá :

La Protección Integral de las Familias en la Maternidad y Enfermedad General

Las Fases de Promoción y Fomento de la Salud y la Prevención

El Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación Para todas las Patologías

Servicios PBS

Servicios NO PBS

Articulo 177 de la Ley 100 de 1993

Entidades Promotoras de Salud

Son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía.

Función Básica

Organizar y Garantizar, Directa o Indirectamente, la Prestación del Plan de Salud Obligatorio a los Afiliados

Garantizar el Acceso a los Servicios de Salud

Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.

Garantizar el Libre Acceso

Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.

Atención Integral

Establecer procedimientos para controlar la Atención Integral, Eficiente, Oportuna y de Calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Articulo 182 de la Ley 100 de 1993

Ingresos de las Entidades Promotoras de Salud

Las cotizaciones que recauden las Entidades Promotoras de Salud pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Para la Organización y Garantía de la Prestación de los Servicios incluidos en el Plan de Salud Obligatorio para cada afiliado, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada Entidad Promotora de Salud un valor per cápita, que se denominará Unidad de Pago por Capitación, UPC

Calculo de la UPC

La Unidad de Pago por Capitación se establecerá en Función del Perfil Epidemiológico de la Población Relevante, de los Riegos Cubiertos y de los Costos de Prestación del Servicio en condiciones medias de Calidad, Tecnología y Hotelería

Incentivos Para un Mejor Servicio

Con el fin de obtener calidad y eficiencia en la provisión de los servicios de salud contemplados por la Ley, se aplicarán sistemas de incentivos a la oferta de servicios dirigidos al control de costos, al aumento de productividad y a la asignación de recursos utilizando criterios de costo-eficienciaV

Incentivos la Demanda

Se aplicarán Sistemas de Incentivos la Demanda con el fin de Racionalizar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes, ampliar el conocimiento y manejo del sistema de parte de los beneficiarios y promover un servicio de mayor calidad al usuario

Articulo 185 de la Ley 100 de 1993

Empresas Sociales del Estado

Son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la Ley

Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.

Los hospitales públicos y los privados en los cuales el valor de los contratos suscritos con la nación o las entidades territoriales representen más del treinta por ciento (30 %) de sus ingresos totales deberán destinar como mínimo el 5% del total de su presupuesto a las actividades de mantenimiento de la infraestructura y la dotación hospitalaria.

Los municipios darán prioridad en su asignación de recursos de inversión para la salud al fortalecimiento del sistema de centros y puestos de salud, de forma tal que se fortalezca la dotación básica de equipo y de personal que defina el Ministerio de Salud y amplíe, progresivamente y de acuerdo con la demanda, sus horarios de atención al público, hasta llegar a tener disponibilidad las 24 horas de Centros de Salud bien dotados

La prestación de servicios de salud en forma directa por la Nación o por las entidades territoriales, se hará a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la Ley o por las asambleas o concejos, según el caso, sometidas al régimen jurídico previsto en este capítulo

El nombre deberá mencionar siempre la expresión "Empresa Social del Estado".
El objeto debe ser la Prestación de los Servicios de Salud, como servicio público a cargo del Estado o como parte del servicio público de seguridad social.
En materia Contractual se Regirá por el Derecho Privado, pero podrá discrecionalmente utilizar las cláusulas exorbitantes previstas en el estatuto General de Contratación de la Administración Pública.
Por tratarse de una entidad pública podrá recibir transferencias directas de los presupuestos de la nación o de las entidades territoriales.

Facturación de Servicios de Salud en Colombia