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La Facturación por Venta de Servicios de Salud

Definiciones de Facturación

Es el proceso de Registro, Valorización y Liquidación de los Procedimientos, Actividades y Consumos prestados a un paciente Hospitalario o Ambulatorio para Efectos de Cobro

Con esta definición se contempla el proceso en forma general ya que lleva implícito los pasos con los cuales se ejecuta el proceso y denota responsabilidades en cada uno de ellos.

Como proceso, entendido como una serie de actividades encadenadas entre sí, se debe tener en cuenta que Su Inicio es en la Contratación cuando se inician las Negociaciones en la que se busca llegar a un acuerdo de Voluntades y su final está en el Recaudo de los Montos Producto de la Venta de Servicios de Salud, cuando ingresan los dineros a la empresa

Registro de las Actividades
Valorización de las Actividades
Liquidación de las Actividades
Factura de las Actividades

Acuerdo de Voluntades y/o Contratación

Objetivo General del Proceso de Facturación

Facturar las Actividades y Procedimientos Realizados a Cada Paciente, tomando en cuenta los Suministros y Medicamentos utilizados en cada uno de los servicios, para Garantizar la Supervivencia, Crecimiento y Rentabilidad de la Empresa Social del Estado

Establecer los Mecanismos de Control Necesarios, en las Diferentes Etapas del Proceso de Prestación de los Servicios y Cruces de Información con las demás Areas de la Institución
Garantizar la Captura de Información de los Diferentes Servicios, teniendo en cuenta para esto los manuales de Tarifas, Contratos y la Validación de los Derechos de los Usuarios.
Generar una Factura de Venta por los Servicios en Salud prestados al Paciente
Garantizar a Todos los Usuarios una Información Agil y Veraz sobre su Estado de Cuenta

Misión del Proceso de Facturación

Realizar de Forma Agil, Oportuna, Completa, Clara y Correcta la Liquidación de las Cuentas de cada uno de los Usuarios que asisten a la Institución, con el fin de Cobrar y Recaudar el Valor de los Servicios Prestados y, de esta forma, Garantizar los Ingresos que permitan la Supervivencia, Crecimiento y Desarrollo de la Empresa Social del Estado

Resolución 5261 de 1994

Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Garantiza el acceso a los contenidos específicos del Plan Obligatorio de Salud, la Calidad de los Servicios y el Uso Racional de los Mismos

Acceso a los Servicios de Salud

En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad; El acceso al servicio Siempre será por el Primer Nivel de Atención o por el Servicio de Urgencias

Atención Inicial de Urgencias

Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al sistema y NO GENERAN pago de cuotas moderadoras

Exclusiones y Limitaciones del POS

El Plan Obligatorio de Salud tendrá Exclusiones y Limitaciones que en general serán Todas Aquellas Actividades, Procedimientos, Intervenciones y Guías de Atención Integral que No tengan por Objeto contribuir al Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación de la Enfermedad; aquellos que sean considerados como Cosméticos, Estéticos o Suntuarios (Relativo al Lujo)

Niveles de Complejidad

Para efectos de clasificación de los procedimientos quirúrgicos, se establece la siguiente discriminación como parte del Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, así

NIVEL I : GRUPOS 01, 02, 03
NIVEL II : GRUPOS 04, 05, 06, 07, 08
NIVEL III: GRUPOS 09 Y SIGUIENTES
Resolución 5261 de 1994

Manual de Facturación en Colombia: Resolución 5261 de 1994

  • Evaluación y Atención Medica
  • Atención Médica que Requiera Sutura
  • Atención Médica con Cuidado en Observación, Hasta por 24 horas
  • Atención Médica con Cuidado en Hidratación
  • Evaluación, Estabilización y Remisión del Paciente que lo Requiera
  • Otras Actividades y Procedimientos Médicos y de Enfermería
  • Interconsulta Especializada

LOs servicios correspondientes a la consulta médica con cuidado de observación e hidratación, comprenden:

  • Permanencia, Cuidado médico y de Enfermería, Servicios Públicos y de Aseo.
  • Cuando la permanencia del paciente sobrepase las 24 horas, se Considerará como una Estancia, sobre la base de la Habitación Compartida
  • Los derechos de Sala para Suturas y Curaciones incluyen: uso del Consultorio o Sala, Instrumental, Material de Curación, Anestesia Local y Servicio de Enfermería.

La estancia para internación en todos los casos comprende los siguientes servicios como mínimo:
  • Médico General
  • Enfermera
  • Auxiliar de Enfermería
  • Dotación Básica de Elementos de Enfermería
  • Material de Curación
  • Alimentación Adecuada al estado del Paciente (Excepto Sustancias Especiales de Nutrición Parenteral y Enteral).
  • Suministro de Ropa de Cama
  • Aseo
  • Servicios Públicos de Energía Eléctrica y Agua
  • Servicios y recursos de infraestructura de acuerdo a la categoría, nivel y servicios autorizados y acreditados, para el alojamiento y la comodidad del paciente

No causan derecho a servicios profesionales distintos de los que se reconocen por la respectiva intervención quirúrgica, tanto a los cirujanos como a los anestesiólogos, hasta la recuperación del pacientes y la finalización de su incapacidad, considerándose como límite máximo de esta el de (30) treinta días.

Así mismo, en los procedimientos obstétricos, se incluyen: Dos controles médicos pre-parto, la valoración en la sala de parto del recién nacido y los controles maternos post-parto durante la internación y ambulatorios necesarios hasta la recuperación de la paciente, considerándose como límite máximo de esta el de treinta días

a. ORDEN CARDIOVASCULAR:

Pacientes con infarto agudo del miocardio complicado.

Pacientes con cor-pulmonar agudo

Pacientes con re-infarto complicado.

Pacientes con cuadro clínico de angina inestable

Pacientes con bloqueo A.V. completo

Pacientes con bloqueo A.V.II grado tipo Mobitz II

Pacientes con extrasistolia ventricular multifocal

Pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, "síndrome de taquibradi-arritmia".

Pacientes para cardio versión y/o desfibrilación

Pacientes con franca inestabilidad hemodinámica

Pacientes con cardiomiopatías congestivas de difícil manejo, bajo gasto

cardíaco y/o falla de bomba.

Pacientes con shock séptico, cardiogénico, hipovolémico y/o neurogénico,

que presenten posibilidad de recuperación según valoración conjunta con

el médico tratante y/o grupo de especialistas.

Pacientes con falla ventricular izquierda aguda

Pacientes post-cirugía cardiovascular

Pacientes post-reanimación cardiopulmonar hemodinámicamente inestables, sometidos a dichas maniobras en áreas distintas a cuidado intensivo.

b. DE ORDEN NEUROLOGICO:

Pacientes con enfermedades neurológicas del tipo polirradículo neuromielopatías agudas de cualquier etiología , cuando exista compromiso de la función respiratoria.

Pacientes con porfiria aguda (P.I.A) con compromiso hemodinámico.

Pacientes con cuadro de edema cerebral post-trauma con signos de riesgo, tales como inconsciencia, deterioro de su cuadro neurológico en forma progresiva o empeoramiento de sus signos vitales y que no presenten signos de muerte cerebral.

Pacientes con status convulsivo, al cual se considere necesario asistencia ventilatoria.

Accidentes cerebro vasculares hemorrágicos y oclusivos con signos de hipertensión endocraneana, edema cerebral y que a juicio del médico de la U.C.I., en relación con la historia clínica, edad, estado cardiovascular, complicaciones y patologías concomitantes del paciente, ofrezca posibilidades para su recuperación.

c. DE ORDEN INFECCIOSO

Pacientes con cuadro clínico de tétanos

Shock séptico de cualquier etiología

d. PACIENTES CON HIPERTERMIA MALIGNA;

e. PACIENTES CON LEUCEMIAS AGUDAS QUE REQUIERAN ASISTENCIA VENTILATORIA.

f. DE ORDEN NEUMOLOGICO

Pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda severa de cualquier etiología que requieran asistencia ventilatoria.

g. TOXICOS

Pacientes intoxicados que requieran asistencia ventilatoria.

h. METABOLICOS

Pacientes con trastornos metabólicos severos que requieran asistencia ventilatoria.

Los pacientes en cetoacidosis diabética y/o estados hiperosmolares, deberán ser manejados en principio en el servicio de medicina interna según normas convencionales.

a. Pacientes en estado terminal de cualquier etiología.

b. Pacientes poli traumatizados mientras no se haya definido la conducta quirúrgica o neuroquirúrgica.

c. Pacientes con signos de muerte cerebral o descerebrados.

Para los servicios profesionales, por concepto de la atención médico-quirúrgica, distintos a los que comprende la estancia , se establece:

a. De acuerdo con la clasificación de la intervención o procedimiento médico-quirúrgico que se practique, se establecerán los siguientes grupos que tengan en cuenta la complejidad, duración y el costo-efectividad de los tratamientos:

  • 1. Servicios profesionales del cirujano o gineco-obstetra
  • 2. Servicios profesionales de anestesia según los criterios y grupos establecidos en el numeral anterior
  • 3. Servicios profesionales de ayudantía quirúrgica, El servicios de ayudantía quirúrgica se reconocerá únicamente en las intervenciones en que efectivamente se utilice; y un solo valor por este, cualquiera que sea el número de profesionales que participen.
  • 4. Se reconoce el pago de instrumentadora a partir del grupo 6

b. Perfusión: El Servicio de Perfusionista, por intervención. Este servicio se pagará únicamente en las cirugías clasificadas en los Grupos Especiales 20 a 23, en que se utilice el recurso.

c. Actividades de cuidado médico con internación del paciente no quirúrgico u obstétrico:

  • 1. Cuidado diario durante la internación del paciente controlado por médico especialista
  • 2. Cuidado diario durante la internación del paciente controlado por médico general
  • 3. Reconocimiento del recién nacido por médico general
  • 4. Interconsulta médica especializada intra-hospitalaria
  • 5. Cuidado del paciente psiquíatrico en el denominado "hospital de día"

Se clasifican como actividades de promoción y fomento de la salud, aquellos procedimientos, intervenciones y guías de atención de carácter educativo o informativo, individual o colectivas, intra y extramurales, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables, y a modificar o suprimir aquellos que no lo sean; a informar sobre riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud, derechos y deberes de los ciudadanos en salud, como también a proveer y estimular y concretar la participación social en el manejo y solución de sus problemas de salud.

Modificada por el Decreto 2423 de 1996, Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones.

La Resolución 5261 de 1994 fue modificada expresamente por la Resolución 2816 de 1998, artículos 1o y 2o, publicada en el Diario Oficial No. 43.351 del 31 de julio de 1998

La Resolución 5261 de 1994,Modificada por la Resolución 5521 de 2013, 'por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)', publicada en el Diario Oficial No. 49.019 de 30 de diciembre de 2013.

Etapas fundamentales del proceso de facturación

El Proceso de Facturación debe garantizar la implementación de Procesos de Planeación y Mejoramiento Continuo, es recomendable y lo mas adecuado que se tenga Amplio conocimiento de la Contratación y los Módelos de Contratación que tiene la Empresa Social del Estado; la Contratación es la Entrada Básica del Modelo de Facturación; es el Punto Inicial donde se conocen cada uno de los Responsables de Pago, las Condiciones Contractuales, las Tarifas, Los Requisitos del Contrato y los Usuarios a Atender.


La Importancia del Conocimiento del Contrato por cada uno de los Involucrados en el Proceso de Facturació, es la Garantía de una buena Facturación, su desconocimiento es el causante de los errores mas frecuentes, las Glosas y especialmente las Devoluciones.

Si No se conocen los Contratos, No Sabemos que Facturar y Nos Van a Glosar y Devolver las Facturas

1, Contratación de Servicios de Salud

Decreto 4747 de 2007; Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones

Decreto 441 de 2022; Por medio del cual se sustituye el Capítulo 4 del Título 3 de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016 relativo a los acuerdos de voluntades entre las entidades responsables de pago, los prestadores de servicios de salud y los proveedores de tecnologías en salud

Ir a Decreto 441 de 2022
2. Admisión del Usuario

La admisión de un paciente en la Empresa Social del estado debe ser el proceso mediante el cual se registra y se acepta a un Usuario para recibir atención médica. Este proceso incluye la evaluación inicial, la recolección de información personal y médica, la Asignación de un Número de Admisión y, la Determinación de la Cobertura de Salud y los Procedimientos Administrativos Necesarios.

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3. Prestación del Servicio y Elaboración de Registros Asistenciales y/o Administrativos

Cuando hablamos de prestación de servicios de salud nos referimos a las acciones directas frente al usuario, para restablecer, prevenir o tratar problemas de salud. En este sentido, las Empresas Sociales del Estado buscan optimizar la prestación en términos de Capacidad Instalada, Oferta de Servicios Suficientes, Eficientes y con Calidad, Garantizando el Acceso a toda la Población.

¿HIS? El Sistema de Información Hospitalario, Un sistema de información hospitalario (HIS, por el inglés Hospital Information System) apoya las actividades en los niveles operativos, tácticos y estratégicos de un hospital

4. Recolección de Documentos Soporte

Este Proceso es la Obtención Documental que sera el Soporte de la Factura, incluye:

1. Las Autorizaciones

2. Los Registros Asistenciales en Formato Manual

3. Los Soportes de los Consumos

4. Los Consentimientos Informados

5. Resultado de los Exámenes de Apoyo Diagnóstico

6. Comprobante de Recibido del Usuario

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5. Liquidación y Elaboración de la Factura

Este proceso permite a las Empresas Sociales del Estado Liquidar los Servicios Prestados a los Usuarios y Proceder a la Elaboración y Entrega del Documento Equivalente o la Factura de Venta que los Soporta.

6. Preparación y Radicación de la Cuenta

1. Auditoria de las Facturas por parte del Auditor Médico : La Auditoría en Salud es un proceso de evaluación sistemática de la Calidad y la Gestión de Recursos en la Atención en Salud, con el fin de Identificar Deficiencias y Producir mejoras para el Beneficio de la Población.

2. Proceso de Recepción y Consolidaciónde las Facturas en Cuentas Médicas

3. Armado de la Cuenta por Entidad Administradora de Planes de Beneficios y/o Responsable de Pago

4. Generación de los RIPS

5. Radicación de la Facturación